Кому:  
(Минюст России или его территориальный орган)
От кого:  
(фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица или наименование юридического лица)

(адрес места жительства или места пребывания физического лица или месте нахождения юридического лица либо адрес электронной почты, на который необходимо направить выписку из реестра нотариусов и лиц, сдавших квалификационный экзамен)
Запрос о выдаче выписки из реестра нотариусов и лиц,
сдавших квалификационный экзамен
Прошу предоставить сведения о нотариусе (лице, сдавшем квалификационный экзамен)

(фамилия, имя, отчество (при наличии), наименование субъекта

Российской Федерации, в котором нотариус или лицо, сдавшее квалификационный экзамен, осуществляет нотариальную деятельность) (также могут быть указаны иные сведения о нотариусе или лице, сдавшем квалификационный экзамен, которыми располагает заявитель)
Приложение (при наличии):  

«		»		20		г.		
							(подпись)1